一、工作目标
按照土左旗卫生局居民健康档案工作方案，建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度，逐步实现居民健康档案管理信息化.以健康档案为载体,为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。20xx年底居民健康档案建档率达到80%以上。
二、项目范围和内容
（一）制定居民健康档案管理规范。严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。
（二）健康档案管理适宜技术培训。
1、培训对象：社区基本公共卫生服务人员。
2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能。
3、培训计划：通过系统培训，逐步提高服务人员业务技能及服务水平，保障健康档案管理的规范化。
（三）建立居民健康档案
1、居民健康档案内容：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息.
(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式，健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0—3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会议记录等。
2、居民健康档案的建立方式：
（1）首次建档主要以乡村医生通过入户服务（调查）的方式分期、分批在居民家中为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0—3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇幼人员在早孕诊断确认后建立。
（2）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
3、居民健康档案的使用：灵活使用居民健康档案，提高居民健康档案活档率。
（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。
4、健康档案管理
（1）健康档案应统一存放于村卫生室的档案柜内。
（2）建立农村居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等管理制度，明确健康档案管理责任人，保证农民健康档案的方便使用和保管、保存。
（3）各医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。
（6）健康档案管理和服务人员要使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其他机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。
三、组织与管理
社区公共卫生服务人员负责为辖区直接服务人口建立居民健康档案，社区公共卫生服务领导小组负责辖区内建档工作的指导与管理。
四、进度安排
到20xx年底完成社区居民80%建档率。
五、工作实施督导
（一）督导方式。在卫生局的领导下，社区服务中心负责辖区内健康档案的经常性督导检查、效果评价，每年不少于2次。
（二）督导主要内容。工作实施、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意度等。
（三）主要评价指标
1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。
2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%。
3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数抽查档案总份数×100%。（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）
4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%。（通过电话询问、逻辑判断等）
5、健康档案管理情况。
察镇社区服务中心
20xx年1月20日
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