申报单位(盖章)
申报日期：________年________月________日
单位名称：________________
单位编号：________________
姓名：________________
身份证号：________________
生育(流产)日期：________________
准生证码：________________
出生证号：________________
单位开户名称：________________
结婚证号：________________
单位开户银行：________________
经办人联系电话：________________
单位银行账号：________________
以上信息由单位经办人填写
一胎胞数：________________
胎次：________________
生育津贴月数：________________
生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)
正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□
早产□引产□
孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□
备注：________________
申报单位负责人签名：_________________
________年________月________日
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