特殊治疗知情同意书
科室： 病历号： 患者姓名 性别（男□ 女□） 年龄 病房 床号 疾病诊断： 静脉溶栓治疗 患者因病情需要，需行静脉溶栓治疗，该治疗过程中及治疗后可能出现： □ 药物过敏，严重时导致过敏性休克； □ 出血（如皮肤粘膜、消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命； □ 溶栓不成功。 以上情况已向患者/家属解释清楚，患者/家属是否同意溶栓治疗，请签字。 家属意见： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 主管医生签字： 日期： 年 月 日 抗凝、抗血小板治疗 患者目前因病情需要将进行药物抗凝、抗血小板治疗（ □肝素及低分子肝素 □阿司匹林 □氯吡 格雷 □血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），在使用此类药物过程中可能出现出血情况（如皮肤粘膜、 消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命。 特向患者/家属告知，是否同意抗凝、抗血小板治疗请患者/家属签字。 家属意见： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 主管医生签字： 日期： 年 月 日 家属通讯地址： 及联系电话：
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