一类切口预防用药情况调查表

抽样时间：20 年 月 Ⅰ类切口手术患者出院人数： 1 病案情况 2 基本情况 3 4 诊 断 科室 ； 住院号 ； 治疗组 ； 姓名 ； 性别 男/女； 年龄 ； 体重 Kg； 出入院时间： ； 1、 2、 3、 4、 5、 6、 1过 敏 史 无 有（抗菌药物通用名： ） 体温（t）： ℃（ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ） 体温（t）： ℃（ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （ / ） 谷丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （ / ） 实用药前 验5 室检用药查 后 6 手术名称 切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分 手术情况 术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用； 5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8. 眼科滴眼＞24hr； 术中出血量： ml；术中给药情况：1.已追加；2.未追加 药品通用名  溶剂  溶剂  溶剂  溶剂  溶剂  溶剂 单次给药剂量 频次 途径 总用量 起止时间（月日时分） 用药情况（注射用药请同时7 写清溶剂名称及用量） 累计使用抗菌药 种 天 □适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择（是否符合原则要求） □单次剂量 □每日给药次数 □溶 剂 □用药途径 □用药疗程（是否24h内） □更换药品 □联合用药 围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 □是否术前0.5-1h内给药 9 备 注 8 用药合理2性评价 10 说 明 1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2．“用药合理性评价项”合理划√，不合理划×。

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