城市养老服务中医养融合模式
演变的多重逻辑
谢
舜
陈
宇
摘要院医养融合作为城市养老服务的新模式袁从民间和地方政府的自发探索上升到国家和中央政府的主动引导袁逐步发展为国家相对统一的制度安排袁实现了跨越式发展遥从理想化类型的角度袁可以将各利益相关主体的微观行为抽象化表达为影响医养融合的几种逻辑线条袁即针对宏观环境的国家逻辑尧针对组织内部的科层逻辑尧针对组织之间的合作逻辑以及针对老年群体的消费偏好逻辑遥其中袁国家调控的逻辑尧科层管理的逻辑尧组织合作的逻辑直接推动城市医养融合模式的变迁袁而老年群体的消费偏好逻辑则对城市医养融合模式的变迁具有间接影响遥关键词院城市养老服务曰医养融合曰模式演变曰逻辑
基金项目院研究阐释党的十九大精神广西哲学社会科学规划专项重点课题野新时代我国社会主要矛盾的变化及其深刻内涵研究冶渊17AZT03冤曰广西医科大学社会科学研究项目野智慧养老服务平台在广西医养融合当中的运用研究冶渊2017A02冤中图分类号院C913文献标识码院粤文章编号院员园园猿原愿缘源载（圆园18）05原0126-07医养融合作为城市养老服务中的一种新生事物袁在实践层面是由医疗机构尧养老机构等社会组织自发进行的探索或尝试袁在政策层面是由政府主导推动的针对社会养老制度的补充性安排遥短短几年来袁医养融合已从民间和地方的自发探索上升到国家和中央政府的主动引导袁逐步发展为国家相对统一的制度安排袁实现了跨越式发展遥从已有研究来看袁关于医养融合的演进机理袁目前学界存在两种倾向院一是将医养融合的演变历程视为不证自明的研究前提袁继而展开对融合困境的分析和对破解对策的探讨曰二是将医养融合的发展演进归因于国家意志的强力推动袁暴露出的问题也被归结为制度安排不当或制度设置缺失遥这两种倾向在很大程度上忽视了宏观环境与微观基础的密切互动袁直接导致不少医养融合研究停留于工具理性的表层袁而在解释城市医养融合演变的深层机制方面存在明显不足遥城市医养融合的演变实质上是一种制度变迁过程遥制度本身具有相对稳定性袁因而制度发生变迁
的核心动力是处于不同位置的个体尧群体或组织在当前条件下利益分化难以弥合袁且维持最低限度的制度稳定所要付出的成本远远超出相关主体的底线预期袁在公共诉求的推动下制度便出现了自我更迭或外力重塑袁但与此同时袁不同群体和个人的行为依然受其所处场域制度逻辑的制约遥淤
城市医养融
合的本质在于医疗资源和养老资源的互相耦合及嵌入袁从中我们不仅可以看到政府为推动并引导医养融合规范发展而不断加大政策扶持力度袁也可以看到医疗机构尧养老机构尧城市社区等各类实施载体在具体医养融合形式上的探索尝试袁还可以看到不同需求层次和不同支付能力的老年群体的消费偏好和行动逻辑遥正是由于医养融合的各类参与主体遵循差异化的制度逻辑袁致使医养融合在不同阶段以及不同地区展现出方向一致但形态各异的特征遥因此袁要达成客观审视当前医养融合所面临的困境并在制度上加以优化的综合目标袁就要从不同行动主体之间的微观互动中理解并解释多重制度逻辑的作用机制遥本文针对医养融合多元参与主体的不同逻
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辑展开分析袁重点讨论不同逻辑的作用机制遥这不仅有利于加深人们对医养融合演变机制的认识袁也有助于破解医养融合实践中的一些难题遥一尧国家调控的逻辑及其特点推广城市医养融合模式是国家针对养老体制改革转型的一项具体举措袁在政策制定到政策落实的自上而下的过程中袁中央政府及各级政府无疑是一个关键的驱动力量院国务院尧中央部委出台颁布一系列政策指令袁在国家统筹的高度为医养融合的实现方式尧试点管理尧进度调控尧责任分配等宏观方面设置基本的操作框架曰地方各级政府及相关职能部门以此为依据袁结合各地实际制定相对弹性化的具体方案以实现国家意志的落地执行遥这就出现了两个需要解释的具体问题院一是国家层面的制度安排是如何产生并达成稳定的曰二是制度安排在政策向实践转化的过程中又是如何发挥作用的遥在此袁基于可观察到的基本社会事实袁笔者尝试从制度安排的平衡逻辑及国家意志的象征逻辑这两条思路作出解答遥渊一冤制度安排的平衡逻辑
中国改革转型道路所呈现的明显特征是渐进性袁在国家政治决策层面袁相应地表现为各部门的权力责任划分和利益关系平衡始终牢牢建立在维护大局稳定的基础之上遥于
因此袁国家层面政策文本
的制定和推行并不是一蹴而就的袁既需要持久的时间投入以准确全面地把握情况袁也需要得到相关部门的一致理解及认可遥从这个意义上说袁医养融合领域内的国家逻辑也就具备了如下特征院首先袁有关医养融合政策的制定过程及其不断调适至少说明中央不同职能部门之间存在一定程度的目标分歧尧地位竞争或利益矛盾袁结果导致目前有关医养融合的国家政策更多地体现出一种倡导鼓励的特征袁导致在政策落地的过程中既赋予地方政府较大的灵活空间袁也可能引起地方政府对政策的模糊理解而造成后续执行的偏差袁继而使得其它制度逻辑较难实现有机协调遥其次袁中央政府各部门由于其任务尧责任不同而向地方政府和官员提出不同的甚至相互矛盾的要求和目标袁导致地方政府在医养融合实践中可能采取前后不一致甚至相互矛盾的做法遥具体说来袁国家逻辑意味着中央政府对医养融合的影响在多重不一致甚至相互冲突的目标间变动不居袁在宏观层次上表现出政策的不一致性袁在极力推行与谨慎防范两个极端之间摇摆袁甚至两者同时存在遥换言之袁国家逻辑意味着有关医养融合的国家政策和推动力度取决于不同政府部门间多重不一的目标和利益之间的互动尧竞争和妥协袁因而时常会出现不一致甚至相互矛盾的情况袁所以需要我们进行全面深入的考察袁进一步认识政府各部门的不同目标和利益袁以及其它领域中的国家政策在医养融合领域中的相互竞争甚至冲突的作用遥实际上袁医养融合领域中的国家政策并不是遵循某一既定路线持续不变的袁而是针对政策下沉过程中出现的困境和危机而不断调整的遥任何组织中的重大决策通常都是有关部门和利益集团间的协商妥协所达成的此时此地的共识袁因此这些决定大多是暂时的袁有赖于这一决策背后共识基础的稳定存在遥而维系这一共识的一个重要方面是医养融合实践过程中的反馈机制遥如果反馈是良性的袁例如城市养老压力和危机得到减缓或解决袁这些反馈就会加强这一领域中有关机构和利益集团间的共识袁从而鼓励尧推动进一步的制度建设曰如果反馈是负面的袁例如医养融合效果不佳或负面影响过大袁国家意图在基层实践中难以贯彻袁这些反馈就会削弱甚至瓦解不同部门尧利益集团间的共识袁从而诱导国家政策的转向和再调适遥渊二冤国家意志的象征逻辑
尽管一项国家层面政策的产出需要经历相当复杂的部门间博弈协调袁但一旦政策正式出台落地袁则会对下级政府部门乃至社会方方面面产生极为强大的整合动员效用遥因为袁在中国国家治理过程中袁国家是一种重要的甚至是权威性角色盂的角色属性使得国家意志内化于国家政策向袁下国家传导的过程中袁国家政策所蕴含的某种国家意志也以象征形式对相关利益主体的行动选择产生深刻影响遥在地方政府看来袁国家政策就是国家意志的符号遥就中国的社会运行机制而言袁国家政策往往暗示着在可预见的未来一段时期内国家着力推动并扶持发展的重点领域遥这些具有政策扶持属性的领域自然就具备了吸引社会资本流入的动员能力袁从而也就拥有了更大的市场空间和盈利可能遥近年来袁国家高度重视叶推动关于医加养快老融发龄合展工发养老作袁展以服务尤来袁业其是中的2013年国务院发布央若政干府意及见相曳关首部次委提出密集出台了一系列政策文件袁积极推动城市医养融合的发展遥这一系列政策作为国家意志的符号袁向地方政府传递了一个信号袁即未来很长一段时间袁医养融合的发展是国家着力推动并扶持发展的重点领域遥如自从2015年民政部等十部委联合印发叶关
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于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见曳以来袁医养融合领域的社会经济活动得到进一步刺激和繁荣遥国家财政部PPP综合信息平台项目库的数2016据显2017年示年共1要有袁近834年月个来这袁医一占养比全例部融进一养老合PPP步PPP项上升项目越目的来32.7%越多袁袁事例较为有力地印证了国家意志象征至逻辑42%的客观遥这存一在袁即国家政策体现出明显的国家意志的倾向袁而具有方向指引性的国家意志又通过宏观调控和微观拉力来左右市场环境内各主体的行动选择遥但国家政策对相关行为主体的调控是一个由非规范性引导到规范性管理的过程遥当前袁医养融合尚处于整合和快速发展阶段袁各行为主体的行动选择尚不规范袁国家医养融合政策对相关行为主体的调控会随着社会条件的成熟而向规范尧有序发展遥二尧科层管理的逻辑及其要求制度是一种公共物品袁制度创新是一项集体行动袁一个有效的组织是一项集体行动得以实现的关键遥榆
换言之袁一项完整的制度创新过程需要依托
有效组织的运作执行而得以实现遥国家政策是通过各级政府的科层组织体系加以贯彻落实的遥虞
目前
国家各项政策对各级政府及各条线部门在医养融合实践过程中的角色尧功能和作用的规定比较模糊袁因此统观全国各地的医养融合实践袁地方政府渊特别是地市一级政府冤往往会对本地医养融合的发展变迁产生强有力的影响遥毕竟袁作为一个相对独立的科层制组织机构袁地方政府可以说是野麻雀虽小袁五脏俱全冶袁尤其是央地分税制改革后袁地方政府实质掌握及支配的资源进一步扩张袁相较于国家层面更便于形成一定范围内的一致行动遥同时袁地方政府渊尤其是地市一级政府冤与中央政府之间在科层体系中又保持着合理距离袁从而为摸索并定型地方性的医养融合实践模式提供了必要条件遥此外袁地方政府与底层社会之间的互动联系更加密切袁有利于感知并确认社会公众的真实需求袁并在地方政府的后续实践中给予有效回应遥因此袁地方政府既是其辖区内医养融合的直接推动者袁依据中央及上级政府的政策意图制定当地医养融合的实施方案袁又是地方各部门的规则制定者尧监督者及关系协调者袁确保各部门在医养融合政策执行中的责任得到切实履行遥然而袁在明确了地方政府的角色之后袁仍有诸多问题得不到令人信服的合理解释袁如地方政府的功能是如何发挥的袁又如何解释不同
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区域的地方政府在医养融合实践中的行动及其效果的差异性遥对此袁本文认为袁虽然地方政府针对医养融合的行动选择各有不同袁但无论何种形式的地方政府行为袁其深层的决定机制均可以归结为科层制逻辑袁包括权责边界的分割逻辑和压力传导的应对逻辑遥渊一冤权责边界的分割逻辑
受行政管理体制条块分割的传统惯性影响袁医疗资源管理和养老服务管理长期分属不同部门负责袁主要包括地方的卫计尧民政尧人社尧财政等相关政府职能部门袁也涉及发改尧国土尧住建等职能部门的参与介入遥在条块分割的地方政府运作模式中袁地方政府各部门在运作过程中处于条块分割的状态袁彼此之间除必要的业务对接外更多情况下是平行运作的袁对其它部门缺乏基本的指挥调动权力袁即在权责边界的划分上异常清晰遥然而理想化的医养融合模式对政府部门之间的协作水平和协作效率有着较高要求袁需要各职能部门之间的妥协平衡以及有序介入遥从既有的部门间协作经验来看袁由单一或多个相关职能部门牵头负责以及成立专门领导小组是促成部门协作的两种常见方式袁但这两种方式的高效运作往往依赖多种外部条件袁导致其实际效果不佳尧效率颇低遥在由单一或多个职能部门牵头负责的协作方式当中袁其它协同配合单位的参与程度往往取决于其与负责单位的资源地位和权力关系的对比情况袁而成立专门领导小组一般短期内成效明显袁但随着时间的推移袁财权与事权的不对等又易导致其陷入被架空的困境遥就目前全国各地医养融合的开展形式来看袁部门间协作多以民政部门尧卫计部门牵头或联合牵头负责的形式为主袁由于体制上的块状壁垒使然袁目前医养融合实践难以触及更广范围和更深层次袁尤其是在长期医护保险制度建立尧社会资本进入的配套优惠落实等与直接利益相关的问题上推动缓慢遥因而袁部门职责交叉重叠但权责边界划分明确的现实导致医养融合的诸多领域处于无人进行实质性管理的状态袁养老尧医疗尧医保等管理碎片化尧权责不清以及部门之间利益冲突等问题逐渐呈现遥愚
此外袁由于缺乏明确
的责任分工和相应的绩效考核硬性规定袁部门之间的推诿扯皮现象时有发生袁导致中央的政策在落实到地方时变了形尧走了样遥从理论上来说袁制度变迁的过程实际上是享有不同权力的行为体争夺规则制定权的竞争袁而制度本身更多地体现强者的理念和利益遥作为既得利益者的强势行为主体会通过各种手段固化既定制度袁而利益受损者会动员资源来改变既有制度遥有效协同制度的产生关键是要通过体制机制创新协同条块部门的理念和利益袁以此来构建更广泛的理念共同体和力量联盟遥只有当具有压倒性优势的理念和利益共同体拥护制度创新时袁一项推进整体利益的制度创新才能推出尧持续和巩固遥舆
渊二冤压力传导的应对逻辑
从权责边界的分割逻辑出发袁我们可以看到在医养融合进程中地方政府部门之间的博弈角力袁但仅从横向部门间的协作角度袁难以把握科层管理影响医养融合模式演变的全貌遥地方政府作为一个相对独立的科层制组织机构袁其良好的运转秩序和合作行为依赖于组织内部的政府官员这一核心要素遥虽然科层制组织的基本特征塑造尧影响着其组织成员的行为模式袁但组织成员也会对科层制组织的压力约束作出相应反馈袁即组织和个体之间在功能关系上是互为补充的袁因此地方政府的组织行为蕴含着明显的个体行动色彩遥处理地方性事务仅是地方政府行政管理体系中的一个环节袁除此之外袁地方政府还面临着多条线的上级部门所布置的多类事项袁而行政序列的权责关系又使其不得不及时应对处理遥因此袁从纵向维度而言袁组织的内部激励和外部诱导在很大程度上决定了地方政府官员的行动选择遥对地方政府部门负责人而言袁执行及落实医养融合的优先顺序取决于其在本部门工作任务当中的地位高低尧在落实过程中是否易导致自身野犯错误冶以及假如取得一定成效对自身的晋升有多大程度的促进作用袁政府部门负责人对这些问题的基本判断往往影响着本部门对医养融合的实际推动意愿和资源投入遥因此在一般意义上袁地方政府在实际运作中的科层逻辑袁尤其是政府官员行为选择的影响条件袁是理解并解释医养融合在地方政府层级推动效果的关键所在遥政府科层制度中的压力型体制尧向上负责制和激励机制使得基层官员对来自上级的指令十分敏感遥换言之袁科层制的逻辑致使基层官员极力完成上级交代的任务袁以期有利于自己职业生涯的晋升或者不被淘汰遥余地方政府是国家治理的重要执行者袁但在贯彻执行中央制定的政策时也会面临一定的冲突袁如某一部委专门出台的政策在执行过程中会暴露出与其它政策相冲突的问题遥聚焦到医养融合领域我们也不难发现目标与实践相脱节的矛盾冲突袁而其致因在相当程度上可以归结为压力型体制对地方政府行为施加的直接影响遥在这种压力型体制下袁上层机构对下层机构始终保持着一种微妙的作用力袁凭借
对稀缺性资源的绝对占有袁上层机构经常硬性地向下层机构摊派任务袁并遵照这种形式逐级向下分包袁直至延伸到任务执行的各个相关组织机构遥俞
与此
同时袁面对缺乏弹性的尧由上至下的压力型体制袁地方政府也在长期的治理实践中形成了一套权变的技术策略体系袁即在任务环境中各种相互矛盾冲突的目标之间加以权衡袁在轻重缓急间加以选择逾具体表现为地方政府及其职能部门的内部官员在利袁益理性驱动下作出行动决策袁即在容易做出成绩尧成绩易获得上级认可且对于其职业生涯晋升至少不会造成威胁的情况下袁才会主动整合资源尧激发认同尧介入并支持医养融合的开展推进遥三尧组织合作的逻辑及其条件以上我们从国家和地方政府两个维度讨论了其对城市医养融合模式演变的影响及其作用方式遥除了上述两种影响逻辑之外袁组织之间渊尤其是医疗机构和养老机构之间冤的合作方式和机制也比较深刻地影响着现有医养融合模式的生成及其发展趋势遥按照社会交换理论的解释袁合作双方是否具有相对平衡的交换资源是维系稳定合作行为的必要条件遥訛輯輥
然而这一论断并不完全适用于解释医养融合
实践中合作行为的产生机制和演变方向遥回归到制度学派的解释思路中袁尽管早期制度理论的某些观点夸大了社会适应性的决定作用袁但在后期的理论修正过程中袁制度论学者越来越认识到其观点与理性学派和经济学的某些观点是互补而非对立的袁这就为借鉴传统合作行为研究以更好地理解组织合作模式生成及其对制度模式变迁的影响留下了一定的探索空间遥訛輰輥
我们将医养融合组织渊尤其是医疗机
构和养老机构冤的合作拆分为过程上彼此接续的两项子问题袁即医养融合实践中的医疗机构和养老机构两类不同性质的组织之间合作行为的发生动因是什么袁又该如何解释合作冲突的产生机制及其对医养融合的影响遥渊一冤合作动因院资源共享与功能互补有效的分工协作是现代社会的一项重要特征遥随着现代性因素的增长袁组织的角色功能愈加倾向于专业化和精细化袁任何单一组织几乎不可能拥有并控制其所需要的全部资源袁因此客观上直接推动了组织合作行为的产生袁在合作行为中该组织与上下游分工链条中的其它组织进行资源交换以实现共赢尧多赢遥同时袁现代社会中的各类组织均处于开放而非封闭的系统中袁这也为组织同外部资源所有
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者建立起一种互相依赖关系提供了条件遥訛輱輥
就医养
融合实践来看袁当前医疗机构和养老机构存在多样化的行动模式和应对策略袁诸如内设部门尧寻求合作尧建立联盟等等遥但从理想类型的学理角度稍加反思袁便可洞察以扩充组织内部功能为代表的行动模式的不可持续性遥这缘于任何组织均面临着追求短期效率和追求长期适应能力之间的组织悖论袁医疗机构或养老机构在其内部增设部门固然可以实现短期内的目标达成袁规避合作中的不确定风险袁比较便捷地完成资源的内部转移和配置袁但从长远来看袁这种内设部门的策略不可避免地以牺牲对未来市场的适应能力为代价袁一旦出现政策调整或市场变动等突发情况袁业已固化的内部统管一切的运作模式很难作出准确判断和灵活应对遥因此相较而言袁以组织合作渊协作冤为基础的医养融合模式更符合理性且可持续的组织目标遥从体制性质和功能设置而言袁医疗机构和养老机构之间存在显著差异和明显边界袁那么该如何解释二者之间合作行为的产生钥显然袁医院养不了老尧养老院看不了病是众多医养机构面临的现实难题袁并由此衍生出一系列问题袁诸如养老院入住率较低尧医院床位非需占用情况突出尧老年人及其家庭在两类机构之间疲于奔波等遥而破解这一难题的关键恰恰在于如何实现养老机构和医疗机构在功能上实现互相嵌入尧在资源上实现互为补充遥正是由此袁医疗机构和养老机构均可在合作中获得匮缺资源袁在保持并巩固自身既有独立功能的前提下袁最大限度地实现功能取向的调整重塑袁进而取得一举多得的实践效益遥诚然袁在医养机构之间的合作互动中也造成了组织对外部环境和其它组织的依赖状况袁也就意味着潜在风险的存在袁但这种依赖关系却是双向交叉的遥在医养机构合作初期袁双方均面临着资源不足和功能缺失的共性困境袁从而使得互动双方的投机违约行为受到约束并达成暂时性的平衡袁确保双方都具有维系持续性合作的充分意愿遥因此袁在自身资源不足以支撑其实现功能目标或生存目标时袁医疗机构或养老机构选择与具有一定共识基础且掌握差异化资源的其它组织建立合作关系并开展业务合作是一种理性选择行为遥这不仅是因为面临着同样转型要求的医养机构有着公共的价值目标从而容易达成一致袁更主要的是这种合作关系
在开始阶段是建立在平等交换基础上的资源互补袁在一定程度上规避了权力或资源的不对称风险訛輲
輥在合作共生过程中较易达成功能互补尧资源耦合袁尧效率改善的基本目标遥130江汉论坛
渊二冤冲突缘由院制度约束和利益分歧承上所述袁医养机构间的合作行为依赖于组织对资源获取和功能满足的特定需求袁但与此同时外部性风险又使得组织间的合作呈现出相对脆弱的特点遥尽管合作对参与方都有着正向利好的作用袁但医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作袁不同主体必然会在组织目标尧价值取向和行为准则
上存在差异訛輳
輥
化成为合作冲袁突这或些困差境异的会导在火外索部遥条件在针的对影响组织下合演作
困境的既有研究中袁常见的归因解释主要包括两类袁一是从体制结构的宏观维度切入袁认为制度供给不足和权责划分不清等结构性因素是合作困境生成的重要原因曰二是从主体行动的微观角度出发袁主张机构间的合作困境是由于具有各自目标的理性主体在横向协商与谈判过程中无法达成一致造成的遥訛輴輥
沿袭以上解释思路袁本文对医养融合实践中
医疗机构和养老机构之间合作冲突的发生机理作出探索性解释遥一方面袁在相对完善的制度环境下袁医养机构合作双方一般以符合规章制度最低限度的要求作为行动依据袁同时也能对彼此的行动选择作出比较准确的预期判断袁相应化解合作不确定性的风险遥然而袁尽管近年来我国连续出台了多项扶持医养融合发展的政策文件袁但多偏向于软性指导而非硬性规定袁对机构合作缺乏规范化管理和市场准入机制袁服务内容尧服务形式尧服务管理尧职业标准尧医护职业资格和权利义务等方面未形成统一规范袁医疗机构尧养老机构及机构内从业人员尧老年人及其家属责任义务不明晰袁机构运作缺乏法律规范与监督管理遥訛輵輥
可以说袁目前尚未建构起切实可行的医养
机构间的规范合作框架袁或者说袁现有的制度环境不足以维系医养机构间长期稳定一致的合作行为遥此外袁从医疗机构和养老机构的合作现实来看袁除了合作的外部制度问题之外袁合作双方的理性选择也存在着需求压抑的问题袁特别是养老机构需求强尧医疗机构愿望弱的非均衡地位一直是滋生合作冲突的重要原因遥只有当外部制度约束和内在效率激励得到平衡且兼顾到医养双方在认同的合法性与合理性上的一致性时袁才能实现医养融合的真正生成遥另一方面袁医疗机构和养老机构在组织性质尧目标取向尧利益诉求以及社会期望上的显著差异放大了合作双方主体的地位不对等尧信息不对称以及对合作成本承受限度的不同袁这也客观上为组织合作的有序互嵌设置了无形障碍袁使得组织间的冲突形式表现为某种程度的内部冲突遥四尧消费偏好的逻辑及其效应城市老年人既是医养融合服务供给的直接受众袁也是医养融合模式演变的重要推动主体袁而由于医疗资源和养老资源的有限性袁目前医养融合还难以在农村开展遥以医养融合为主要特征的新型养老服务模式出现并得到快速发展的关键诱因之一即是城市老年人的美好生活需要与现有医养服务供给方式之间的客观矛盾袁即供给侧和需求侧的矛盾遥而医养融合的目的就是要将老年人的美好生活需要摆在决定位置袁减少他们在医院尧养老院尧社区尧家庭之间的周转频次袁为他们提供日常生活照料尧医疗护理尧康复保健尧心理慰藉等功能一体化的便捷式尧经济型的综合服务模式遥訛輶輥
由此袁城市老年
人的美好生活需要理应成为影响甚至主导功能合理尧定价亲民的医养融合模式建构演变的重要因素遥但在医养融合实践中袁城市老年人的养老需求恰恰在相当程度上被隐匿甚至忽视袁原本应以老年人需求为导向的发展模式被扭曲为以政府意志为导向或以组织效益为导向的发展模式袁这对于可持续性医养融合目标的达成而言无疑是一种危险信号遥为此亟待解释清楚近年来城市老年人的养老偏好出现了何种新的特征袁进而又是如何对医养融合模式的演变产生影响的遥借鉴推拉理论的解释思路袁我们认为城市老年人的养老偏好与医养融合模式演变之间是一种野主动型拉力冶和野被动型推力冶双向互动的作用机制遥受内拉外推的双重影响袁城市老年人的消费偏好与医养融合的目标取向渐趋一致袁并且在微观互动中促进着更具本土化特征的医养融合模式的产生及变迁遥渊一冤被动效应院家庭结构和代际关系的转变城市老年人的养老偏好在很大程度上受到家庭结构调整和代际关系转变的双重挤压重塑遥伴随着计划生育政策的严格执行尧生育观念的不断更新以及生育成本的不断拉升袁我国城市家庭规模不断缩小袁长期以来核心家庭一直处于主流地位遥家庭规模的持续缩小意味着传统家庭结构体系和分工模式的再调整袁以家庭为主要载体和资源来源的传统养老模式已较难适应家庭结构的快速转型袁家庭养老的功能和作用不断弱化遥尤其是在现代化程度较高尧经济发展较好的城市袁核心家庭中的子代普遍面临着相当严峻的工作压力和生活压力袁导致其投入到父辈生活赡养和精神慰藉上的精力较为有限袁城市老年人养老诉求的实现与保障不得不借助社会
化养老服务模式遥经济社会的快速转型对劳动力的年龄标准和专业能力设置了更高要求袁当个体年龄达到一定条件袁劳动力市场的筛选功能即会逐步淘汰弱势个体袁相应其客观经济收入能力也逐步降低甚至丧失遥尽管具有传统文化象征意义的家庭政治伦理依然能勉强够维持年老长辈的权威地位袁但更为明显的趋势是家庭权力中心逐渐由父代向子代过渡袁家庭老年人
的话语权和决定权亦逐渐被弱化和剥夺訛輷
輥际关系正在发生着深刻变革遥因此袁城市袁老年家庭人在代
选择养老方式时就不得不综合考虑家庭实际状况及子女的时间分配遥即便身边无子女照料的老年人入住养老机构或辅以社区居家养老袁但一旦生病袁老年人在家庭尧养老院及医院之间的频繁周转仍然比较依赖其家庭成员的帮助袁而这恰恰进一步扩大了家庭成员之间关系紧张的风险遥因此袁从家庭结构和代际关系的客观转变来看袁建构医养融合模式不只是方便老年人袁从更深层次而言更是减轻家庭成员尤其是子代压力的可行策略遥渊二冤主动效应院制度环境和亚群体文化的塑造
随着我国社会化养老服务体系的不断完善袁众
多养老服务机构的专业能力持续改进袁城市失能老
年人愿意入住养老机构的比例在近些年内有了明显
上升訛輮輦对城市袁特这在定老年一定群程体产生度上说了明比社会化较稳定养老的吸服务引力方式
遥而这一结果的达成袁有赖于制度环境和文化认同两个维度的共同塑造遥一方面袁近年来国家针对养老服务体系尤其是
医养融合的规范发展和管理连续出台了一系列政策文件袁使得医养融合服务业得到蓬勃发展袁成为拉动经济发展尧刺激合理消费的新兴稳定市场遥同时袁制度环境的不断优化袁也使得城市老年群体对社会养老服务形式的认同感得以巩固和加深遥另一方面袁城市老年群体内部相对独立的亚文化也会在潜移默化中影响老年人个体对社会养老服务的认知与评价袁即城市老年人对养老服务的主观评价与选择偏好具有很大程度的从众特征遥一个老年人良好的养老体验往往能够带动或至少影响其周边的一群老年人袁并且各种老年群体会在日常交流中不断强化评价认知袁逐步明确自身的需求定位袁进而使得医养融合的具体类型和形式呈现出明显的地方特色遥例如袁部分地方考虑到老年人有离家要近尧照料要细致尧看病要及时尧周边多熟人的需要袁以社区为平台袁有效串联起社区卫生服务站尧社区养老
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服务中心尧社区志愿服务团队尧专业养老机构尧三
级资质医院等众多类型的组织资源訛輯
輦供弹性化尧定点式的医养融合养老服务袁为袁老年使得老年人提
人养老需求和养老服务供给之间达成准确匹配袁满足了新时代老年群体的美好生活需要袁这在相当程
度上体现出老年人养老偏好对医养融合模式的重要影响遥五尧结语本文从理想类型的角度袁重点探讨了医养融合的多重逻辑遥其中袁国家调控的逻辑尧科层管理的逻辑以及组织合作的逻辑直接推动城市医养融合模式的变迁袁而城市老年群体的消费偏好则对城市医养融合模式的变迁具有间接影响遥虽然短期内城市老年群体的消费偏好对医养融合模式变迁的影响较小袁但随着消费群体意识的觉醒袁消费偏好因素在医养融合发展中将发挥越来越重要的作用遥事实上袁在城市医养融合模式的演变过程中袁主导各主体行为方式的逻辑框架是彼此交叉的袁并不是某种逻辑单一对应某一主体的简单关系遥在上述多重逻辑的交互作用下袁医养融合经历了萌芽尧试点和整合等主要发展阶段袁目前正处于上升阶段袁还没有完全定型遥就未来发展而言袁城市医养融合模式将会呈现出新的特点院一是随着老龄化压力的增大袁国家及地方各级政府将越来越迫切地推动医养融合模式创新发展袁并将医养融合的消费群体从城市扩展到农村袁医养融合服务将成为一种普惠式服务曰二是在科层逻辑的持续作用下袁组织效能将不断提升袁成本将不断下降曰三是伴随中国特色社会主义新时代前进的步伐袁老年人的美好生活需要发生了结构性变化袁已经从满足物质层面的需要发展到获得野身冶的无痛尧野心冶的舒畅尧野灵冶的安宁袁医养融合服务将不断改善袁以顺应老年人的美好生活需要遥由此可见袁在多重逻辑的持续交互作用下袁医养融合模式深层次机制的优化与升级袁必然推进医养融合朝着更加适合我国老龄化社会特点尧更加符合老年人消费偏好的方向发展遥注释院一个分淤虞余俞析框架曳袁
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刘龙伏冤
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